Friday, June 21, 2019 Last Updated 7 Min 31 Sec ago English Edition
Todays E paper
Ads by Google
Monday 26 Nov 2018 04.22 PM

ഹൃദയതാളം വീണ്ടെടുക്കാന്‍ പേസ്‌മേക്കര്‍

''പേസ്‌മേക്കര്‍ എന്നുള്ളത് നമ്മുടെ മൂന്ന് വിരലിന്റെ മാത്രം വലിപ്പമുള്ള ഒരു ചെറിയ ഇലക്ട്രിക് ഉപകരണമാണ്''
uploads/news/2018/11/267798/pacemaker261118b.jpg

ആധുനിക വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിന് ഒഴിച്ചുകൂടാനാകാത്ത മേഖലയാണ് കാര്‍ഡിയാക് പേസിംങ്. ടെക്‌നോളജികള്‍ക്ക് അനുസൃതമായി ഈ ശാഖ അനുദിനം വളര്‍ന്നുകൊണ്ടിരിക്കുന്നു. 'പേസ്‌മേക്കര്‍' എന്ന ചെറിയ ഉപകരണം ഈ രംഗത്ത് വരുത്തിയ മാറ്റങ്ങള്‍ പലതും നാളെയുടെ ജീവസ്പന്ദനങ്ങളായിരുന്നു.

മനുഷ്യജീവിതത്തില്‍ വളരെ പ്രാധാന്യമര്‍ഹിക്കുന്നുണ്ടെങ്കിലും എന്താണ്, എന്തിനു വേണ്ടിയാണ് പേസ്‌മേക്കര്‍, എന്താണ് ഇതിന്റെ ആവശ്യകത എന്നതിനെക്കുറിച്ചൊന്നും സാക്ഷരതലോകം ബോധവാന്മാരല്ല. അതിനാലാണ് ഒരാള്‍ പേസ്‌മേക്കര്‍ ഘടിപ്പിച്ചു എന്നു കേള്‍ക്കുമ്പോള്‍ അയാളുടെ മേല്‍ ഏതോ വലിയ ഉപകരണം വച്ചുപിടിപ്പിച്ചതായി കരുതുന്നത്.

പ്രതിവര്‍ഷം ഇന്ത്യയില്‍ 46,000 മുതല്‍ 50,000 വരെ പേസ്‌മേക്കര്‍ ഘടിപ്പിക്കുന്ന ശസ്ത്രക്രിയകള്‍ നടക്കുന്നുണ്ടെന്നതാണ് കണക്കുകകള്‍ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്. ഇതില്‍ തന്നെ ആവശ്യസമയത്ത് രോഗം തിരിച്ചറിയാതെയും ചികിത്സ ലഭിക്കാതെയും മരണമടയുന്നവര്‍ വേറെയുണ്ട്.

എന്താണ് പേസ്‌മേക്കര്‍


പേസ്‌മേക്കര്‍ എന്നുള്ളത് നമ്മുടെ മൂന്ന് വിരലിന്റെ മാത്രം വലിപ്പമുള്ള ഒരു ചെറിയ ഇലക്ട്രിക് ഉപകരണമാണ്. ഒരു പേസ്‌മേക്കറിന്റെ പ്രധാന ഭാഗമെന്നു പറയുന്നത് പേസിംങ് ലിഡ് എന്നു വിളിക്കുന്ന വയറുകളും പള്‍സ് ജനറേറ്ററും അടങ്ങുന്നതാണ്.

ഒരു മനുഷ്യന്റെ ഹൃദയമിടിപ്പ് അല്ലെങ്കില്‍ പള്‍സ് സാധാരണയില്‍ നിന്നു കുറഞ്ഞ് പോകുന്ന സമയത്ത് ഹൃദയത്തിനു താങ്ങായി പ്രവര്‍ത്തിക്കുന്ന ഉപകരണമാണ് പേസ്‌മേക്കര്‍ എന്നു വളരെ ലളിതമായി തന്നെ പറയാം.

കൂടുതല്‍ ആളുകളും പേസ്‌മേക്കര്‍ വയ്‌ക്കേണ്ടി വരുന്നത് അറിത്മിയാസ് അല്ലെങ്കില്‍ ഹൃദയമിടിപ്പിന്റെ താളം തെറ്റല്‍ എന്ന അവസ്ഥ കൊണ്ടാണ്. ഈ അവസ്ഥയില്‍ രോഗിക്ക് തലകറക്കം, ക്ഷീണം, മോഹാലസ്യം അല്ലെങ്കില്‍ കുഴഞ്ഞ് വീണു പെട്ടെന്ന് തന്നെ മരണം സംഭവിക്കാം. ഇതിനെ സഡന്‍ കാര്‍ഡിയാക് ഡെത്ത് എന്നു പറയുന്നു.

അറിത്മിയാസ് ഹൃദയമിടിപ്പ് കുറഞ്ഞുള്ളതാകാം, അല്ലെങ്കില്‍ ഹൃദയമിടിപ്പ് കൂടികൊണ്ടുള്ളതാകാം. ഇവയ്ക്ക് രണ്ടിനും വ്യത്യസ്ത തരത്തിലുള്ള പേസ്‌മേക്കര്‍ ചികിത്സ അനിവാര്യമാണ്. അറിത്മിയാസ് ഉണ്ടാകുന്നത് ഹൃദയത്തിനെ സാധാരണ ഗതിയിലുള്ള വൈദ്യുതി പ്രവാഹ പാതയില്‍ ഉണ്ടാകുന്ന അസുഖങ്ങളാണ്.

ഇവയെ ഹാര്‍ട്ട് ബ്ലോക്കുകള്‍ അല്ലെങ്കില്‍ എ.വി ബ്ലോക്കുകള്‍ എന്നു വിളിക്കുന്നു. എന്നാല്‍ ഇവ ഹാര്‍ട്ട് അറ്റാക്കിനു കാരണമാകുന്ന ബ്ലോക്കുകളല്ല. ഹൃദയത്തിനു രക്തം കൊടുക്കുന്ന കൊറോണറി ആര്‍ട്ടറി എന്ന ധമനികള്‍ കൊഴുപ്പ് അടിഞ്ഞു കൂടി രക്തയോട്ടം തടസപ്പെടുമ്പോഴാണ് ഹാര്‍ട്ട് അറ്റാക്കിനു കാരണമാകുന്നത്.

ഹൃദയത്തിന്റെ വൈദ്യുതി പ്രവാഹം


എസ് എ നോഡ് അഥവാ 'സൈനോ ഏട്രിയല്‍ നോഡിന്റെ സ്വമേധയായുള്ള വൈദ്യുതതരംഗങ്ങള്‍ ഉത്പാദിപ്പിക്കാനുള്ള കഴിവുകൊണ്ട് ഇതിനെ ഹൃദയത്തിന്റെ നാച്ചുറല്‍ പേസ്‌മേക്കര്‍ എന്നു വിളിക്കുന്നു.

സാധാരണ ഗതിയില്‍ എസ് എ നോഡില്‍ നിന്നും വൈദ്യുത തരംഗങ്ങള്‍ ഉത്പാദിപ്പിക്കുകയും ഇത് ഏ.വി നോഡില്‍ എത്തുകയും അവിടെ നിന്നും ഹിസ്ബഡില്‍ വഴി, ഇടത് വലത് ബഡില്‍ ശാഖകളിലൂടെ പര്‍ക്കിഞ്ചി ഫൈബേഴ്‌സിലേക്ക് എത്തുന്നു. ക്രമമായ ഈ വൈദ്യുതി പ്രവാഹമാണ് ഹൃദയത്തിന്റെ പ്രവര്‍ത്തനത്തെ സഹായിക്കുന്നത്.

uploads/news/2018/11/267798/pacemaker261118a.jpg

ഈ വൈദ്യുത പാതകളില്‍ ഉണ്ടാകുന്ന തകരാറുകളാണ് അറിത്മിയിലേക്ക് നയിക്കുന്നത്. സര്‍വസാധാരണമായി കണ്ടുവരുന്നത് എസ് എ നോഡിന്റെ പ്രവര്‍ത്തനക്ഷമത നശിക്കല്‍ അതായത് എസ് എ നോഡിന് വൈദ്യുത തരംഗങ്ങള്‍ ഉത്പാദിപ്പിക്കാന്‍ കഴിയാതെ വരിക അല്ലെങ്കില്‍ എസ് എ നോഡില്‍ നിന്നും ഏ.വി നോഡിലേക്കുള്ള തരംഗങ്ങളുടെ മാര്‍ഗതടസങ്ങള്‍, അല്ലെങ്കില്‍ ഇടത്, വലത് ബണ്ടില്‍ ബ്രാഞ്ചുകളില്‍ ഉണ്ടാകുന്ന തകരാറുകള്‍ എന്നിവ മൂലമാകാം.

ഇവയില്‍ ഏതെങ്കിലും ഒന്നുമാത്രമോ ഒന്നിലധികമായോ വന്നുകഴിഞ്ഞാല്‍ ഹൃദയമിടിപ്പ് സാധാരണയില്‍ നിന്നും കുറഞ്ഞു പോകുന്ന ബ്രാഡികാര്‍ഡിയ എന്ന സങ്കീര്‍ണാവസ്ഥയില്‍ എത്തുന്നു.

പേസ്‌മേക്കര്‍ ആര്‍ക്കെല്ലാം


1. ഇടത് വലത് ബണ്ടില്‍ ബ്രാഞ്ചുകളിലോ അവയുടെ ശാഖകളിലോ ഉണ്ടാകുന്ന തടസങ്ങള്‍

a. വലത് ബണ്ടില്‍ ബ്രാഞ്ച് ബ്ലോക്ക്
b. ഇടത് ബണ്ടില്‍ ബ്രാഞ്ച് ബ്ലോക്ക്
c. ഇടത് ആന്റിരിയര്‍ ഫാസികുലര്‍ ബ്ലോക്ക്
d. ഇടത് പോസ്റ്റിരിയര്‍ ഫാസികുലര്‍ ബ്ലോക്ക്

2. ട്രൈ അല്ലെങ്കില്‍ ബൈ ഫാസിക്കുലര്‍ ബ്ലോക്ക്. അതായത് ഏ.വി ബ്ലോക്കുകളും ബണ്ടില്‍ ബ്രാഞ്ച് ബ്ലോക്കുകളും ഒരുമിച്ച് വരുന്ന അവസ്ഥ.
3. ചില നാഡി ഞരമ്പ് രോഗങ്ങള്‍.
4. നാഡീ - ഹൃദയ വ്യവസ്ഥിതിയിലെ മാറ്റം മൂലമുണ്ടാകുന്ന മോഹാലസ്യം ന്യൂറോ - കാര്‍ഡിയോജനിക് സിങ്കോപ് എന്നു പറയുന്നു.
മേല്‍പ്പറഞ്ഞ തകരാറുകള്‍ ഉള്ളവര്‍ക്ക് ബ്രാഡികാര്‍ഡിയ എന്ന അവസ്ഥയില്‍ എത്തുകയും പെട്ടെന്ന് മരണം തന്നെ സംഭവിക്കുകയും ചെയ്യാം. അതുകൊണ്ട് ഇത്തരം രോഗികളില്‍ പേസ്‌മേക്കര്‍ ചികിത്സ അനിവാര്യമാണ്.

പേസ്‌മേക്കര്‍ ഘടിപ്പിക്കല്‍ ശസ്ത്രക്രിയ


വളരെ ലളിതമായ ഒരു ശസ്ത്രക്രിയയാണിത്. നെഞ്ച് തുറക്കാതെയും ബോധം കെടുത്താതെയുമുള്ള വളരെ എളുപ്പമുള്ള ശസ്ത്രക്രിയ. ചിലപ്പോള്‍ ഒന്നു മുതല്‍ 2 മണിക്കൂര്‍ വരെ സമയമെടുത്തേക്കാം.

ലോക്കല്‍ അനസ്‌തേഷ്യയുടെ സഹായത്തോടെ ചര്‍മ്മത്തിനു അടിയിലായി വലതോ, ഇടതോ നെഞ്ചില്‍ ഉണ്ടാകുന്ന ഒരു ചെറിയ അറയിലാണ് പേസ്‌മേക്കര്‍ ഘടിപ്പിക്കുന്നത്. കൂടുതലും ഇടതുഭാഗത്താണ് ചെയ്യാറുള്ളത്. രണ്ടാമത്തെ ഭാഗമായ ലിഡ് സബ്‌ക്ലേവിയന്‍ അല്ലെങ്കില്‍ ആക്‌സിലറി വെയിന്‍ വഴി ഹൃദയത്തിന്റെ വലത്തേ അറകളില്‍ നിശ്ചിത സ്ഥാനങ്ങളില്‍ വളരെ ലളിതമായ ടെക്‌നോളികള്‍ ഉപയോഗിച്ച് ഉറപ്പാക്കുന്നു. ശേഷം ഈ ലിഡുകളെ പള്‍സ്ജനറേറ്റര്‍ അഥവാ പേസ്‌മേക്കറുമായി ബന്ധിപ്പിച്ച് ഈ ഭാഗം തൊലിക്കടിയിലെ അറയില്‍ വയ്ക്കുന്നു. പിന്നീട് തുന്നലുകള്‍ ഉപയോഗിച്ച് ചര്‍മ്മത്തിലെ മുറിവ് അടയ്ക്കുന്നു.

ഹൃദയത്തിന്റെ വലതുഭാഗത്തെ രണ്ട് അറകളിലും, ലിഡുകള്‍ വയ്ക്കുന്നതിനെ ഡബിള്‍ ചേമ്പര്‍ പേസ്‌മേക്കര്‍ എന്നു പറയുന്നു. വലതുഭാഗത്തെ താഴത്തെ അറയില്‍ മാത്രമാണെങ്കില്‍ സിങ്കിള്‍ ചേമ്പര്‍ പേസ്‌മേക്കര്‍ എന്നു പറയുന്നു. രോഗിയുടെ രോഗാവസ്ഥ, പ്രായം ഇവ കണക്കിലെടുത്താണ് പേസ്‌മേക്കര്‍ തിരഞ്ഞെടുക്കുന്നത്. ആദ്യകാല പേസ്‌മേക്കറുകള്‍ ഭാരമുള്ളവയും കുറച്ചുകാലം മാത്രം ഉപയോഗിക്കാന്‍ സാധിക്കുന്നവയുമായിരുന്നു.

എന്നാല്‍ സാങ്കേതികമായി വന്ന മാറ്റങ്ങള്‍ക്കനുസരിച്ച് നിലവിലുള്ള പേസ്‌മേക്കര്‍ വളരെ ഭാരം കുറഞ്ഞവയും 10 മുതല്‍ 15 വര്‍ഷം നീണ്ടു നില്‍ക്കുന്നവയുമാണ്. ഈ മേഖലയിലെ ഏറ്റവും ആധുനികമായ കണ്ടുപിടുത്തം ലീഡ് ലെസ് പേസ്‌മേക്കറുകളാണ്. ഇവ ഒരു ഗ്യാസിന്റെ ക്യാപ്‌സ്യൂള്‍ മാത്രം വലിപ്പമുള്ളതാണ്. കാലിലെ രക്തക്കുഴല്‍ വഴി ഇവയെ ഹൃദയത്തിലെ വലതു വശത്തെ താഴത്തെ അറയായ വലതു വെന്‍ട്രികിളില്‍ പ്രത്യേക ടെക്‌നോളജി ഉപയോഗിച്ച് ഘടിപ്പിക്കുന്നു.

ലക്ഷണങ്ങള്‍

1. രക്തസമ്മര്‍ദം കുറയുന്നതു മൂലമുള്ള മോഹാലസ്യം അഥവാ സിങ്കോപ്പ്.
2. തലചുറ്റല്‍
3. തളര്‍ച്ച
4. ശ്വാസംമുട്ടല്‍
5. നെഞ്ചുവേദന
6. വിഭ്രാന്തി, അമ്പരപ്പ്
7. എന്തെങ്കിലും ആയാസമുള്ള ജോലി ചെയ്യുമ്പോള്‍ പെട്ടെന്നുണ്ടാകുന്ന ക്ഷീണാവസ്ഥ ബ്രാഡികാര്‍ഡിയ മൂലം തലച്ചോറിനും മറ്റു അവയവങ്ങള്‍ക്കും ആവശ്യത്തിനനുസരിച്ചുള്ള ശുദ്ധരക്തം ലഭിക്കാതെ വരുമ്പോഴാണ് ഈ പറഞ്ഞ ലക്ഷണങ്ങള്‍ ഉണ്ടാകുന്നത്.

uploads/news/2018/11/267798/pacemaker261118.jpg

ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കു ശേഷം


പേസ്‌മേക്കര്‍ ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞതിനു ശേഷം ആദ്യത്തെ കുറച്ച് ആഴ്ചകള്‍ പൂര്‍ണവിശ്രമം ആവശ്യമാണ്. അതിനുശേഷം സാധാരണ ജീവിതത്തിലേക്ക് മടങ്ങാം. മാത്രമല്ല എല്ലാ വര്‍ഷവും പേസ്‌മേക്കറിന്റെ പ്രവര്‍ത്തന ക്ഷമത മനസിലാക്കുന്നതിനു അതാത് ആശുപത്രികളിലും മെഡിക്കല്‍കോളജിലും മറ്റും സൗജന്യമായി പരിശോധന നടത്താനാകും. ഇതിനെ പേസ്‌മേക്കര്‍ ഇന്ററോഗേഷന്‍ എന്നു പറയുന്നു.

ഒരു പ്രാവശ്യം പേസ്‌മേക്കര്‍ വച്ച് ഹൃദയമിടിപ്പ് സ്ഥിരപ്പെടുത്തിക്കഴിഞ്ഞാല്‍ പിന്നീട് ഹൃദയം എപ്പോഴാണോ ഹൃദയമിടിപ്പ് കുറയുന്ന ഘട്ടത്തിലേക്ക് പോകുന്നത് ആ സാഹചര്യത്തിലെല്ലാം പേസ്‌മേക്കര്‍ പ്രവര്‍ത്തിച്ച് ഹൃദയത്തെ സംരക്ഷിക്കുന്നു. ഇതു കൂടാതെ ഹൃദയമിടിപ്പ് കൂടുന്ന അവസ്ഥയില്‍ (ഇതിനെ ടാക്കികാര്‍ഡിയ എന്നു പറയുന്നു) അതായത് ഹൃദയമിടിപ്പ് 150 - 170 അനിയന്ത്രിതമായി കൂടുന്ന അവസ്ഥയില്‍ ഇതിനെ നിയന്ത്രിക്കുന്നതിനു വയ്ക്കുന്ന പേസ്‌മേക്കറുകളാണ് എ.എല്‍. സി.ഡി എന്നു പറയുന്നത്.

a. ഹൃദയത്തിന്റെ പമ്പിംഗ് ശക്തി 30 ശതമാനത്തില്‍ താഴെയുള്ളവര്‍

b. ഹൃദയാഘാതം മൂലം ഹൃദയപരാജയം സംഭവിച്ചവര്‍

c. ഹൃദയത്തിന്റെ മസിലുകള്‍ക്കുണ്ടാകുന്ന ഡയലേറ്റഡ് കാര്‍ഡിയോ മയോപതിയും ഒപ്പം പമ്പിംഗ് ശക്തിയും കുറഞ്ഞവര്‍.

d . വെന്‍ട്രിക്കുലാര്‍ ടാകികാര്‍ഡിയ, വെന്‍ട്രികുലാര്‍ ഫിബ്രിലേഷന്‍ എന്നിങ്ങനെയുള്ള അനിയന്ത്രിതമായ ഹൃദയമിടിപ്പ് അസുഖങ്ങള്‍ ഉള്ളവര്‍.

ഇവര്‍ക്കെല്ലാം എ ഐ സി ഡി ഘടിപ്പിക്കല്‍ അത്യാവശ്യമാണ്. ഈ ഉപകരണം ഹൃദയം അനിയന്ത്രിതമായി മിടിക്കാന്‍ തുടങ്ങുമ്പോള്‍ ഒരു ചെറിയ ഷോക്ക് കൊടുത്ത് ഹൃദയത്തെ സാധാരണ രീതിയിലാക്കുന്നു. ഇതിന്റെ ശസ്ത്രക്രിയ മേല്‍പ്പറഞ്ഞ പേസ്‌മേക്കറിന്റേതുമായി സാമ്യമുള്ളതാണ് കൂടാതെ ഇവയും ഡബിള്‍ ചേമ്പര്‍, സിങ്കിള്‍ ചേമ്പര്‍ എന്നിങ്ങനെയുമുണ്ട്.

ഹൃദയമിടിപ്പ് കൂടിയാലും കുറഞ്ഞാലും പേസ്‌മേക്കര്‍ ചികിത്സകള്‍ അനിവാര്യമാണ്. ഇ.സി.ജി, ഹോള്‍ഡര്‍ ഇലക്‌ട്രോഫിസിയോളജി സ്റ്റഡി എന്നീ പരിശോധനകളിലൂടെ ഏതുതരത്തിലുള്ള ഹൃദയമിടിപ്പ് തകരാറാണ് എന്നു കണ്ടെത്തി എത്രയും പെട്ടെന്ന് ചികിത്സിക്കേണ്ടത് അനിവാര്യമാണ്.

ഹൃദയമിടിപ്പ് കുറഞ്ഞുപോകുന്ന അവസ്ഥയും ഹൃദയപരാജയവും അല്ലെങ്കില്‍ ഹൃദയമിടിപ്പ് കൂടിപ്പോകുന്ന അവസ്ഥയും ഹൃദയപരാജയവും ഒരുമിച്ച് വന്നാല്‍ ഹൃദയത്തിന്റെ താളാത്മകമായ പ്രവര്‍ത്തനം താളം തെറ്റുകയും ശരിയായ രീതിയില്‍ പമ്പിംങ് നടക്കാതെ വരികയും ചെയ്യും. ഇത്തരത്തിലുള്ള അവസരങ്ങളില്‍ ഘടിപ്പിക്കുന്ന പേസ്‌മേക്കറുകളെ കാര്‍ഡിയാക് റീസിക്രണൈസേഷന്‍ തെറാപ്പി എന്നു പറയുന്നു. അല്ലെങ്കില്‍ ബൈ വെന്‍ട്രികുലാര്‍ പേസിംങ് എന്നു പറയുന്നു.

ശസ്ത്രക്രിയ മേല്‍പ്പറഞ്ഞ പോലെ ലളിതവും സൗമ്യവുമാണ്. പക്ഷേ സി ആര്‍ ടിയില്‍ 3 വയറുകള്‍ ഉണ്ട്. ഒരെണ്ണം വലതു ഏട്രിയത്തിലും മറ്റൊന്ന് വലത് വെന്‍ട്രികിളിലും മൂന്നാമത്തേത് വലത് വലത് ഏട്രിയത്തില്‍ അശുദ്ധ രക്തം എത്തിക്കുന്ന കൊറോണറി സൈനസ് എന്ന കുഴലില്‍ നിന്നും ഇടത് വെന്‍ട്രിക്കിളിനെയും സപ്പോര്‍ട്ട് ചെയ്യുന്നു.

പേസ്‌മേക്കറില്‍ നിന്നുള്ള വൈദ്യുതതരംഗങ്ങള്‍ ഈ വയറുകളിലൂടെ വന്ന് ഹൃദയത്തെ അതിന്റെ താളാത്മകമായി പ്രവര്‍ത്തിക്കാന്‍ സഹായിക്കുകയും മറ്റുള്ള അറിത്മിയകളെ ചെറുക്കുകയും വഴി ഹൃദയത്തിന്റെ പമ്പിംങ് പൂര്‍വസ്ഥിതിയിലേക്ക് തിരിച്ചുകൊണ്ട് വരികയും ചെയ്യുന്നു. കാത്ത്‌ലാബ് എന്ന ഓപ്പറേഷന്‍ തിയറ്റര്‍ സൗകര്യമുള്ള കാര്‍ഡിയോളജിസ്റ്റുള്ള എല്ലാ ആശുപത്രികളിലും ഈ സൗകര്യം ലഭ്യമാണ്.

ഈ കാലഘട്ടത്തിലും പലര്‍ക്കും പേസ്‌മേക്കറിനെക്കുറിച്ചുള്ള ഒരു അവബോധമില്ലായ്മ മൂലം പല ജീവനുകളും അപകടത്തിലാകുന്നുണ്ട്. ഇവയെല്ലാം മറികടക്കേണ്ടതും ഒരാളുടെ ജീവന്‍ നിലനിര്‍ത്തേണ്ടതും അത്യാവശ്യമാണ്.

അഫ്‌സല്‍ പി.എ.
കാര്‍ഡിയോ വാസ്‌കുലാര്‍ ടെക്‌നോളജിസ്റ്റ്
ഡിപ്പാര്‍ട്ട്‌മെന്റ് ഓഫ് കാര്‍ഡിയാക് സയന്‍സ്
ആസ്റ്റര്‍ മിംസ്, കോഴിക്കോട്

Ads by Google
Ads by Google
Loading...
TRENDING NOW